Фармакопедия

АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА

Секрецию желез (бронхиальных, пищеварительных, потовых и др.), имеющих холинергическую иннервацию, антихолинэстеразные средства усиливают.
Никотиноподобные эффекты проявляются в отношении нервно-мышечной передачи, вегетативных ганглиев. В малых дозах антихолинэстеразные средства облегчают передачу возбуждения на скелетные мышцы и в вегетативных ганглиях, а в больших дозах оказывают угнетающее действие.
В малых дозах антихолинэстеразные средства стимулируют ЦНС (возникает десинхронизация электроэнцефалограммы, укорачивается время ряда рефлекторных реакций). В больших и особенно в токсических дозах эти вещества угнетают ЦНС.
Значительный практический интерес представляет влияние антихолинэстераз-ных препаратов на некоторые функции глаза, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, нервно-мышечную передачу и на ЦНС.
Антихолинэстеразные средства влияют на глаз следующим образом (рис. 3.7):
а) вызывают сужение зрачков (миоз1), что связано с опосредованным возбуж
дением м-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки (т. sphincter
pupillae) и сокращением этой мышцы;
б) снижают внутриглазное давление. Последнее является результатом миоза.
Радужная оболочка при этом становится тоньше, в большей степени раскрыва
ются углы передней камеры глаза и в связи с этим улучшается отток внутриглаз
ной жидкости через пространства радужно-роговичного угла (фонтановы) в ве
нозный синус склеры (шлеммов канал);
в) вызывают спазм аккомодации. В данном случае вещества опосредованно
стимулируют м-холинорецепторы ресничной мышцы (т. ciliaris), имеющей только
холинергическую иннервацию. Сокращение последней расслабляет ресничный
поясок (циннову связку), и в связи с этим увеличивается кривизна хрусталика.
Глаз устанавливается на ближнюю точку видения.
Способность антихолинэстеразных средств снижать внутриглазное давление широко используется при лечении глаукомы.
На моторику желудочно-кишечного тракта антихолинэстеразные средства оказывают стимулирующее влияние, опосредованное через м- и н-холинорецепто-ры холинергической иннервации и межмышечное (ауэрбахово) сплетение. Тонус и сократительная активность мышц мочевого пузыря также повышаются. Эти эффекты используют для устранения атонии кишечника или мочевого пузыря.
Благодаря облегчению нервно-мышечной передачи антихолинэстеразные препараты эффективны при миастении, а также в качестве антагонистов курареподоб-ных средств антидеполяризующего (конкурентного) типа действия.

Рис. 3.7. Действие на глаз веществ, влияющих на холинергическую иннервацию. Количеством стрелок обозначена интенсивность оттока внутриглазной жидкости.

Выбор препаратов определяется их активностью, способностью проникать через тканевые барьеры, длительностью действия, наличием раздражаюших свойств, токсичностью. При глаукоме используют прозерин (неостигмина метилсуль-фат), физостигмин, армии (их растворы закапывают в конъюнктивальный мешок). Галантамин с этой целью не назначают, так как он оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы.
Для резорбтивного действия (при миастении, атонии кишечника и мочевого пузыря, после полиомиелита, в качестве антагонистов антидеполяризующих ку-рареподобных средств) обычно выбирают относительно малотоксичные средства прозерин и галантамин, реже — физостигмин.
Через гематоэнцефалический барьер проникают галантамин (нивалин) и физостигмин (третичные амины). В связи с этим при лечении остаточных явлений после перенесенного полиомиелита, когда необходима активация холинергичес-кой передачи не только на периферии, но и в ЦНС, используют галантамин.
Имеются данные, что в начальной стадии прогрессирующей деменции (типа болезни Альцгеймера) в пожилом и старческом возрасте физостигмин улучшает память. С этой же целью может быть использован галантамин1.
Физостигмин применяют также при отравлении м-холиноблокаторами и центрально действующими веществами (например, некоторыми психотропными средствами), в спектре действия которых есть выраженный м-холиноблокирую-щий компонент.
Для резорбтивного эффекта могут быть также назначены пиридостигмина бромид (местинон) и оксазил (амбенония хлорид), действующие более продолжительно, чем прозерин.
Эдрофоний (тензилон) действует очень кратковременно и используется в качестве антагониста антидеполяризующих миорелаксантов.
Возможно отравление антихолинэстеразными препаратами. Оно связано в основном с накоплением в организме высоких концентраций ацетилхолина, а также с прямым возбуждением холи норе цепторов. Наиболее часто отравления наблюдаются при применении ФОС2, которые вследствие своей выраженной липо-фильности быстро всасываются при любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) и ингибируют ацетилхолинэстеразу на длительный срок. Острые отравления ФОС требуют безотлагательного вмешательства врача. Прежде всего следует удалить ФОС с мест введения. Если это кожный покров или слизистые оболочки, их необходимо тщательно промыть 3—5% раствором натрия гидрокарбоната. При попадании веществ в пищеварительный тракт промывают желудок, дают адсорбирующие и слабительные средства, назначают высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно, до исчезновения выраженных проявлений интоксикации. Если ФОС поступили в кровь, следует ускорить их выведение с мочой (с помощью форсированного диуреза). Эффективными способами очищения крови от ФОС являются гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ.
Важный компонент лечения острых отравлений ФОС — применение м-холи-ноблокаторов (атропин и атропиноподобные средства; см. главу 3; 3.3), а также так называемых реактиваторов холинэстеразы. К последним относится ряд соединений, содержащих в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим (три-медоксима бромид, ТМВ-4), изонитрозин. Они взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент и восстанавливая его физиологическую активность. Дипироксим, являющийся четвертичным аммониевым соединением, плохо проникает в ЦНС, а третичный амин изонитрозин — хорошо.
Следует учитывать, что реактиваторы холинэстеразы эффективны лишь при применении в первые часы после отравления, в более поздние сроки они восстанавливают лишь часть ацетилхолинэстеразы. В связи с тем, что действие этих препаратов развивается недостаточно быстро, при отравлении ФОС наиболее целесообразно комбинированное применение реактиваторов холинэстеразы и м-хо-линоблокаторов. Назначают реактиваторы холинэстеразы парентерально. При необходимости их вводят несколько раз.
Кроме того, следует проводить симптоматическую терапию. Необходимо постоянно следить за дыханием больного. Учитывая, что ФОС вызывают гиперсекрецию желез, следует проводить туалет полости рта и удалять секрет из трахеи и бронхов. При необходимости применяют вспомогательное или искусственное дыхание. При психомоторном возбуждении вводят аминазин, диазепам, натрия оксибутират и другие препараты угнетающего типа действия.

Оставить комментарий

Вам нужно войти, чтобы оставить комментарий.